Advertising

Minggu, 01 Oktober 2017

GANGGUAN TIDUR PADA USIA LANJUT


PENDAHULUAN
Tidur merupakan suatu proses yang bersifat pasif dan dianggap sebagai keadaan dorman dari kehidupan kita. Aktivitas otak menjadi sangat aktif ketika manusia sedang tidur. Siklus tidur dan bangun diatur oleh jam tubuh (body clock). Body clock terletak didalam otak yaitu nucleus suprachiasmatic dan mempunyai periode selama 24 jam. Selama satu periode 24 jam, manusia mempunyai waktu tidur normal selama 6-10 jam. Pola tidur manusia dipengaruhi oleh umur hal ini ditunjukkan dengan adanya gambaran khas pada kelompok usia bayi, dewasa, dan orang tua.1
Gangguan tidur merupakan gejala utama yang cukup sering dikeluhkan oleh pasien lanjut usia saat berobat ke pengobatan fasilitas primer atau ke psikiatri. Diperkirakan bahwa lebih dari 50% populasi lanjut usia paling tidak memiliki minimal satu keluhan terkait tidur.2 Pada lanjut usia, gangguan tidur dapat meningkatkan risiko jatuh, penurunan kualitas hidup, kebutuhan akan perawatan dirumah, serta motalitas.3 Seiring dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan pada irama tidur yang mana dapat mempersulit identifikasi dari gangguan tidur.
Gangguan tidur pada lanjut usia dipengaruhi oleh faktor medis, psikiatris, gaya hidup, kognitif, serta faktor lingkungan. Pasien lanjut usia juga memiliki kerentanan yang lebih tinggi terhadap efek samping dari obat-obatan yang digunakan untuk menginisiasi dan memperbaiki fungsi tidur.3Pada referat ini akan membahas tentang gangguan tidur pada usia lanjut.

PENGERTIAN TIDUR
            Definisi dari tidur merupakan suatu kondisi tidak sadar di mana individu dapat dibangunkan oleh stimulus atau sensori yang sesuai, atau juga dapat dikatakan suatu keadaan tidak sadarkan diri yang relatif, bukan hanya keadaan penuh ketenangan tanpa kegiatan, akan tetapi lebih merupakan suatu urutan siklus yang berulang, dengan ciri adanya aktivitas yang minim, memiliki kesadaran bervariasi, terdapat perubahan proses fisiologis, dan terjadi respons terhadap rangsangan dari luar.

FISIOLOGI TIDUR
Tidur merupakan aktivitas susunan saraf pusat, dimana ketika seseorang sedang tidur bukan berarti bahwa susunan saraf pusatnya tidak aktif melainkan sedang bekerja. Sistem yang bekerja mengatur siklus ini adalah Reticular Activating Aystem (RAS) dan Bulbar Synchronizing Regional (BSR) yang terletak pada batang otak.Tidur dibagi menjadi dua fase yaitu:4
1.      Pergerakan mata cepat atau Rapid Eye Movement (REM)
2.      Pergerakan mata tidak cepat atau Non Rapid Eye Movement (NREM)
Tidur diawali dengan fase NREM yang terdiri dari empat stadium lalu diikuti oleh fase REM. Fase NREM dan REM terjadi secara bergantian sekitar 4-6 siklus dalam satu malam. Empat fase NREM yakni:4
1.      Tidur stadium satu
Tahap ini merupakan tahap transisi, berlangsung selama 5 menit yang mana seseorang beralih dari sadar menjadi tidur. Seseorang merasa kabur dan relaks, mata bergerak ke kanan dan kiri, kecepatan jantung dan pernafasan turun secara jelas. Pada tahap ini seseorang akan mengalami tidur yang dangkal dan dapat terbangun dengan mudah oleh suara atau gangguan lain. Selama tahap ini, mata akan bergerak perlahan dan aktivitas otot melambat.4
2.      Tidur stadium dua
Tahap ini merupakan tahap tidur ringan, dan proses metabolisme tubuh menurun.Denyut jantung melambat dan suhu tubuh menurun. Pada tahap ini gerakan bola mata berhenti. Biasanya tahap ini berlangsung selama 10 hingga 15 menit.4
3.      Tidur stadium tiga
Pada tahap ini tidur lebih dalam dari tahap sebelumnya. Kecepatan denyut jantung, pernafasan serta metabolisme tubuh berlanjut mengalami penurunan akibat dominasi saraf parasimpatik. Pada tahap ini individu sulit untuk dibangunkan, dan jika terbangun maka individu tersebut tidak dapat segera menyesuaikan diri dan sering merasa bingung selama beberapa menit.4
4.      Tidur stadium empat
Ini merupakan tahap tidur paling dalam. Gelombang otak sangat lambat. Aliran darah diarahkan jauh dari otak dan menuju otot untuk memulihkan energi fisik.4
Fase NREM ini biasanya berlangsung selama 70 hingga 100 menit setelah itu akan masuk ke fase REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya berlangsung lebih cepat dan menjadi lebih intens dan panjang saat menjelang pagi atau bangun. Tidur tipe ini disebut juga “Paradoksikal” karena hal ini bersifat paradoks yaitu seseorang tetap tertidur walaupun aktivitas otaknya nyata.4
Efek fisiologis yang terjadi pada saat tidur meliputi reduksi dari tekanan darah, pulsasi nadi saat fase NREM dan REM, aritmia jantung episodik saat fase REM, pernafasan yang ireguler saat fase REM, penurunan fungsi termoregulasi saat fase NREM dan kembali saat fase REM. Perubahan optik refraksi pada mata (peningkatan opasitas lensa, miosis senilis) akan menyebabkan penurunan penghantaran cahaya ke retina, dimana hal tersebut dapat mempengaruhi irama sikardian.4
            Perubahan irama sikardian menyebabkan seseorang pergi tidur dan terbangun lebih awal. Melatonin yang berfungsi dalam regulasi dan efisiensi tidur akan menurun sekresinya seiring dengan bertambahnya umur, menyebabkan gangguan pada irama sikardian.5,6

GANGGUAN TIDUR PADA USIA LANJUT
Insomnia
Berdasarkan kriteria diagnosis dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, insomnia didefinisikan sebagai ketidakpuasan terhadap kualitas atau kuantitas tidur yang berhubungan dengan kesulitan dalam mengawali dan mempertahankan tidur serta bangun terlalu pagi yang mana hal tersebut menyebabkan gangguan yang signifikan dengan frekuensi kejadian minimal 3 malam per minggu dalam 3 bulan berturut-turut yang mana terjadi pada keadaan ideal untuk tidur dan tidak terkait dengan sebab dari penyakit lain atau penggunaan zat tertentu. Insomnia diklasifikasikan menjadi 3 bentuk:7
·         Short Term Insomnia
Sebelumnya dikenal sebagai insomnia akut, insomnia terkait stress atau insomnia transien, yang umumnya terjadi dalam jangka waktu kurang dari 3 bulan. Gejalanya bersifat sementara terhadap stressor yang muncul. Insomnia ini diharapkan akan menghilang setelah stressor dapat ditangani atau setelah muncul respon adaptif terhadap stressor tersebut.
·         Chronic Insomnia
Insomnia ini ditandai dengan gangguan tidur yang terjadi minimal 3 malam dalam seminggu selama 3 bulan atau lebih dan tidak berhubungan dengan penyebab inadekuasi tidur lainnya (masalah tidur lainnya).
·         Other Insomnia
Merupakan kondisi dimana tidak memenuhi kriteria dari insomnia akut dan kronik.
Prevalensi dari gangguan tidur akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Umur dan jenis kelamin merupakan faktor risiko tersendiri dari gangguan tidur, dimana umur yang tua dan jenis kelamin wanita merupakan kelompok dengan prevalensi terbanyak. Prevalensi insomnia pada wanita akan meningkat baik pada saat menstruasi atau pada saat menopause.7
Obstructive Sleep Apnea
Obstructive Sleep Apnea (OSA) merupakan gangguan tidur yang didapati pada 3%-7% dari populasi dewasa pria dan 2%-5% pada populasi dewasa wanita yang ditandai oleh kolapsnya jalan nafas secara berulang baik bersifat total atau parsial dan dapat menyebabkan hipoksemia, fragmentasi dari tidur serta penurunan kualitas tidur.8 OSA sering terjadi pada kelompok usia lanjut, dengan insidensi kejadian mencapai 24% hingga 42% dari populasi usia lanjut mengalami 5 episode atau lebih apnea dalam satu jam periode tidur.9 Faktor risiko klasik dari OSA (obesitas/lingkar leher yang pendek) jarang ditemukan pada kelompok usia lanjut, menyebabkan identifikasi faktor risiko OSA pada usia lanjut cukup sulit dilakukan.
OSA sering dikaitkan dengan efek kardiovaskular. OSA berhubungan dengan hipertensi dan hal tersebut bersifat independen terhadap obesitas, dimana gejala OSA dapat membaik pasca terapi hipertensi. OSA juga berhubungan dengan penyakit arteri koroner baik yang bersifat klinis maupun subklinis, termasuk dengan insidensi penyakit dan mortalitas yang tinggi terkait penyakit kardiovaskular.10 Mekanisme dari hubungan antara OSA dan penyakit kardiovaskular tampaknya dipengaruhi oleh hipoksia intermiten, inflamasi, aktivasi tonus simpatik, serta fragmentasi pada tidur, yang mana hal tersebut akan berdampak pada disfungsi endotel, hiperkoagulabilitas, vasokontriksi, dan aterosklerosis.10 Asosiasi serupa juga ditemukan antara OSA dan sindrom metabolik, dimana hal tersebut juga dapat meningkatkan kejadian mortalitas terkait gangguan kardiovaskular.10
Gejala neuropsikiatrik seperti gangguan kognitif dan afektif, dapat disebabkan oleh OSA, sehingga deteksi permasalahan terkait gangguan tidur merupakan hal penting untuk dilakukan, terutama pada populasi lansia. Apnea-Hypopnea Index (AHI) digunakan dalam mendiagnosis apneu saat tidur. Sistem perhitungan ini digunakan untuk menilai jumlah episode apneu pasien (hilangnya siklus pernafasan dalam 10 detik atau lebih) yang berhubungan dengan desaturasi oksigen. Diganosis sleep apnea ditegakkan bila terdapat > 5 kali episode apnea dalam satu jam saat tidur. Manajemen terapi dari OSA antara lain meliputi pemberian Continous Positive Airway Pressure (CPAP) disertai dengan modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan, kontrol tekanan darah dan menghindari penggunaan alkohol serta zat sedatif.3
Restless Legs Syndrome
            Restless Legs Syndrome (RLS) merupakan gangguan terkait tidur yang ditandai oleh hasrat untuk menggerakkan kaki yang kadang disertai dengan sensasi tidak nyaman yang mana gejalanya akan memberat dengan istirahat dan berkurang dengan aktivitas, terutama memberat saat malam hari.11Usia lanjut merupakan faktor risiko dari RLS, dengan perkiraan prevalensi yang mencapai 4% pada individu dengan umur 70 s/d 89 tahun, dengan pasien usia lanjut yang mengeluhkan gejala lebih sering hingga 9% s/d 20% dari semua kasus yang dilaporkan. Faktor risiko dari RLS yang cenderung terjadi pada usia lanjut meliputi konsentrasi besi yang rendah, status sosio-ekonomi yang rendah, adanya komorbitas terkait medis dan psikiatris, penyakit parkinson dan gagal ginjal. Lini terapi pertama pada kasus RLS ialah agonis dopamin. Lini terapi lainnya antara lain benzodiazepin, antikonvulsan, opioid dan agen dopaminergik, walaupun beberapa lini terapi tersebut dapat menimbulkan efek samping yang signifikan pada kelompok pasien usia lanjut. Terapi non farmakologis meliputi sleep hygiene, aktivitas fisik, menghindari konsumsi minuman berkafeindapat membantu meringankan gejala RLS.12
Gaya Hidup yang Mempengaruhi Kualitas Tidur
Alkohol
Konsumsi alkohol sebelum tidur dapat menyebabkan gangguan pada fase tidur dan pada pemeriksaan Polisomnography (PSG).13 Konsumsi alkohol sebelum tidur akan menurunkan periode laten tidur, tetapi dapat meningkatkan hasrat tidur pada bagian setengah akhir dari malam dan hal tersebut bergantung dengan dosis pemberian alkohol. Konsumsi alkohol sebelum tidur pada kelompok pasien usia lanjut dapat menyebabkan efek yang buruk terhadap kualitas tidur. Penggunaan alkohol secara berlebihan dalam jangka panjang pada populasi usia lanjut akan meningkatkan risiko hipoksemia selama tidur.14
Aktivitas Fisik
            Aktivitas fisik teratur yang dilakukan di siang hari direkomendasikan sebagai bagian dari sleep hygiene dan dapat menjadi metode yang baik untuk memperbaiki kualitas tidur pada indvidu tanpa memandang ada tidaknya gangguan tidur. Pada populasi dewasa tua, aktivitas fisik yang dilakukan secara teratur dalam beberapa minggu terbukti menunjukkan perbaikan kualitas tidur yang cukup signifikan. Pria usia lanjut yang secara aktif berolahraga menunjukkan periode latensi tidur yang pendek, waktu terbangun yang lebih pendek setelah onset tidur tercapai, efisiensi tidur yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok pasien usia lanjut yang secara fisik tidak aktif.15
Konsumsi Kafein
            Konsumsi kafein dalam jumlah kecil pada populasi usia lanjut sangat bermakna dimana konsentrasi plasma dan jaringan yang tinggi dibandingkan dengan pada populasi dewasa muda sebagai akibat tingginya jaringan adiposa serta penurunan fungsi klirens kafein dari liver yang lebih lambat. Seiring dengan bertambahnya usia, fisiologis tidur akan lebih sensitif terhadap kafein, antara lain meliputi peningkatan latensi tidur, durasi waktu tidur yang lebih pendek, serta efisiensi tidur yang menurun. Konsumsi minuman berkafein berhubungan dengan gangguan pernapasan saat tidur. Pada kelompok pasien dengan demensia, konsumsi minuman berkafein saat siang dan sore hari berhubungan dengan peningkatan risiko terbangun saat malam hari.17,18

Konsumsi Nikotin
Nikotin diketahui memiliki efek sebagai zat stimulan. Merokok diketahui berhubungan dengan gangguan tidur yang meliputi peningkatan periode latensi tidur, penurunan durasi dari tidur, serta penurunan kualitas tidur. Pada kelompok pasien usia lanjut, merokok berhubungan dengan durasi tidur siang yang lebih panjang19,20.
Gangguan TidurTerkait Mood dan Ansietas
Mood
            Gangguan mood cukup sering ditemukan pada populasi usia lanjut, dengan estimasi 11% dari populasi tersebut mengalami gangguan mood apakah itu berupa depresi minor atau mayor. Adanya hubungan dua arah antara gangguan mood dan tidur telah diteliti pada populasi lanjut usia, dimana kualitas tidur yang buruk berhubungan dengan terjadinya depresi, serta kualitas tidur yang buruk dapat menjadi penanda adanya depresi. Pada pasien usia lanjut, asosiasi tersebut dapat menjadi hal yang membingungkan dengan adanya penyakit komorbiditas medis yang mana kualitas tidur yang buruk dapat menjadi penanda dari adanya penyakit tersebut, sehingga dapat menyebabkan underdiagnosis/overdiagnosis dari depresi. Gangguan tidur yang terjadi pada pasien usia lanjut yang disertai dengan depresi umumnya meliputi gangguan kontinuitas tidur (peningkatan periode laten dari tidur, peningkatan atau pemanjangan masa terjaga, serta bangun tidur yang terlalu awal), peningkatan fase tidur REM, fase tidur REM yang muncul lebih dini, serta berkurangnya tahap 3 dan 4 dari fase tidur (tidur dalam).21


Ansietas
            Kendati telah banyak penelitian yang dilakukan guna mengetahui hubungan antara gangguan mood dan gangguan tidur, hanya terdapat sedikit penelitian yang meneliti hubungan antara ansietas dan gangguan tidur pada pasien usia lanjut. Terdapat banyak aspek yang saling tumpang tindih antara ansietas dan depresi pada usia lanjut, yang mana hal tersebut cukup menyulitkan dalam membedakan antara kedua hal tersebut secara jelas sehingga menyebabkan penelitian terkait kedua hal tersebut cukup sulit dilakukan. Setengah bahkan lebih dari populasi pasien usia lanjut mungkin mengalami ansietas yang signifikan. Gangguan tidur dan ansietas menjadi faktor komorbiditas yang signifikan walaupun (seperti halnya dengan gangguan mood) biologis dari hubungan kedua hal tersebut bersifat sangat kompleks. Beberapa faktor dari ansietas yang berhubungan dengan gangguan tidur antara lain meliputi durasi tidur yang memendek, gangguan tidur lainnya (batuk, mengorok, menggigil, serta mimpi buruk) dan mengantuk yang berlebihan saat siang hari.22
Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)
Kelompok pasien usia lanjutdapat mengalami episode PTSD sebagai konsekuensi dari riwayat trauma masa lalu, seperti pertikaian, penyiksaan, trauma fisik, dan kekerasan seksual. PTSD juga dapat terjadi sebagai akibat trauma yang baru terjadi seperti kekerasan fisik, bencana alam, atau kecelakaan. PTSD yang berhubungan dengan trauma masa lalu dapat terjadi secara kronik. Perkiraan prevalensi PTSD pada populasi usia lanjutsangat bervariasi bergantung dengan jenis penelitian populasi yang dilakukan. Gangguan tidur, termasuk mimpi buruk merupakan gejala PTSD yang sering ditemukan pada usia lanjut.23

Tidur dan Gangguan Neuro Kognitif
Pada pasien usia lanjut, kualitas tidur yang buruk dapat menyebabkan penurunan fungsi kognitif, sebaliknya, demensia dapat muncul disertai dengan gangguan tidur. Penelitian menunjukkan bahwa durasi dari tidur, fragmentasi dari tidur, gangguan tidur terkait pernafasan dan hipoksemia dapat mengakibatkan gangguan kognitif.24,25 Penurunan kognitif ringan berkaitan dengan kesulitan untuk memulai tidur, kesulitan untuk mempertahankan tidur, serta bangun tidur yang terlalu awal. Diantara bentuk demensia, terdapat dua bentuk demensia yang berkaitan dengan gangguan tidur, yaitu Alzheimer Disease (AD) dan Lewy Body Dementia (LBD).
Alzheimer Disease (AD)
            Penelitian sebelumnya menjelaskan bahwa gangguan siklus tidur-bangun dan irama sikardian terjadi pada tahap akhir dari AD, namun juga dapat terjadi pada onset yang lebihawal sebelum adanya gejalagangguan kognitif. Perubahan tidur awal yang terjadi pada AD meliputi penurunan fase 3-4 dari tidur NREM dan kehilangan fase tidur REM seiring dengan beratnya progresivitas penyakit.26 Gejala lain dari gangguan tidur yang berkaitan dengan AD antara lain waktu dan durasi dari siklus tidur, peningkatan periode laten dari tidur, peningkatan frekuensi waktu terjaga saat malam hari, serta peningkatan waktu tidur saat siang hari. Telah diduga bahwa adanya proses biologis dari neuron yang disebabkan oleh degenerasi dari neuron kolinergik pada nukleus basalis dari Meynert dan kerusakan dari nukleus suprakiasmatik dapat menyebabkan gangguan terkait siklus istirahat-aktivitas.27


Lewy Body Dementia
Gangguan tidur pada LBD ditandai dengan berkurangnya atonia otot pada saat fase tidur REM, serta adanya Dream Enactment Behavior (keadaan dimana pasien akan betingkah sesuai dengan apa yang ada didalam mimpinya dan dapat berisiko mencederai pasangan tidur pasien). Onset dari gangguan tidur fase REM yang disebabkan oleh LBD dapat terjadi bersamaan dengan gejala gangguan kognitif atau parkinson, walaupun penelitian menemukan data bahwa gangguan tidur pada fase REM dapat menjadi pertanda dari LBD yang dapat muncul hingga 20 tahun kemudian. Gejala lain dari LBD yang berkaitan dengan gangguan tidur antara lain insomnia dan mengantuk yang berat yang terjadi saat siang hari.28,29
Gangguan Tidur dan Penyakit Medis
Delirium
            Pada pasien yang sedang dalam fase kritis dari suatu penyakit, dapat terjadi kekacauan pada irama sikardian. Delirium secara garis besar ditandai oleh abnormalitas pada irama tidur-bangun, dimana adanya gangguan pada siklus tersebut juga dapat berimplikasi pada terjadinya delirium. Pada keadaan di rumah sakit, banyak faktor yang dapat menyebabkan gangguan pada irama bangun-tidur tersebut, termasuk dengan cahaya lampu yang berkelap-kelip secara terus-menerus pada ruang perawatan intensif, kurangnya paparan sinar matahari, kebisingan, pemberian obat-obatan, pemeriksaan tekanan darah secara berkala yang otomatis, ventilasi mekanik, serta berbagai intervensi lainnya.30,31


Penyakit Parkinson
            Gangguan tidur cukup sering ditemukan dan menjadi salah satu hal yang menjadi faktor komorbiditas pada penyakit parkinson, terjadi pada 90% pasien parkinson dan bahkan onset gangguan tidur tersebut telah muncul sebelum onset gangguan motorik terjadi. Berbagai gangguan tidur yang sering terjadi pada penyakit parkinson antara lain insomnia, mengantuk yang berlebihan pada siang hari dengan Sleep Attacks, RLS, dan REM Behavioral Disorder (RBD).32 Peran dari dopamin dalam mengatur irama sikardian dan fisiologis dari tidur telah terganggu oleh adanya penyakit parkinson, yang akan mengakibatkan penyakit parkinson tersebut. Beberapa mekanisme lain yang berkaitan dengan gangguan tidur pada penyakit parkinson telah diajukan, meliputi gangguan pada sleep architecture, gangguan pada sistem pengaturan hasrat, gangguan pada siklus irama bangun-tidur, gejala motorik dan non motorik nokturnal, gejala neuropsikiatrik, gejala sensorik, comorbid primary sleep disorder , serta efek samping dari berbagai pengobatan. Penelitian membuktikan parkinson yang muncul pada onset umur yang lebih muda berhubungan dengan insomnia, mengantuk berat pada siang hari, mimpi buruk, serta general sleep restlessness dibandingkan dengan kelompok pasien penyakit parkinson yang lebih tua.33
Nokturia
Nokturia merupakan proses miksi yang terjadi sebanyak 2 kali atau lebih saat tidur malam. Diperkirakan 60% dari populasi pria dan wanita diatas umur 70 tahun mengalami episode nokturia. Nokturia, atau secara spesifik jumlah dari miksi yang terjadi tiap malam berhubungan dengan kualitas tidur yang buruk. Asosiasi dari nokturia dengan dimensi kesehatan lainnya antara lain peningkatan lelah saat siang hari, depresi, serta penurunan kualitas kesehatan secara menyeluruh berkaitan dengan kualitas hidup. Benign Prostate Hypertrophy (BPH) merupakan penyebab terbanyak dari nokturia pada pria. Beberapa penyebab lainnya natar lain Overactive Bladder, infeksi saluran kemih (ISK), hipersensitivitas pada buli, batu saluran kemih, kanker, aktivitas berlebih dari sistem neurogenik otot detrusor, diabetes, polidpsi, insufisiensi renal, penggunaan diuretik, dan berbagai penyebab lainnya.34 Penggunaan obat-obatan untuk menekan nokturia pada populasi lanjut usia cukup terbatas, desmopressin dapat berkaitan pada hipernatremia, sedangkan penggunaan antimuskarinik seperti oxybutynin dan tolterodine dapat menimbulkan efek samping antikolinergik.35
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
            Risiko terjadinya PPOK akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Pasien dengan PPOK berisiko untuk mengalami hiperkapnea dan hipoksemia saat tertidur.36 Diperkirakan bahwa lebih dari setengah populasi pasien dengan PPOK derajat sedang-berat memenuhi kriteria diagnosis dari OSA, yang mana hal ini akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas pasien. Penggunaan obat-obatan hipnotik pada pasien dengan PPOK dapat sangat berbahaya dimana hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya hipoventilasi, penurunan respon kewaspadaan, hiperkapnea dan hipoksia, serta meningkatnya risiko apnea.37 Pemberian agonis reseptor melatonin, ventilasi mekanis, serta terapi kognitif dan tingkah laku dapat menjadi alternatif terapi yang aman digunakan pada pasien PPOK dengan episode gangguan tidur.
Nyeri Kronik
            Nyeri kronik merupakan hal yang sering dialami oleh populasi pasien usia lanjutdan berubungan dengan artritis, neuropati perifer, penyakit spinal degeneratif, serta penyakit lain terkait tulang dan sendi. Gangguan tidur sering dijumpai pada kelompok pasien dengan nyeri kronik. Pasien dengan intensitas nyeri yang tinggi sering melaporkan peningkatan periode laten dari tidur, penurunan durasi tidur serta peningkatan frekuensi terbangun dari tidur bila dibandingkan dengan kelompok pasien dengan intensitas nyeri yang rendah.38 Terapi nyeri kronik pada pasien usia lanjutcukup sulit, dikarenakan efek samping yang sering muncul dari pemberian obat, kendati demikian, manajemen nyeri yang efektif dapat memperbaiki kualitas tidur pada pasien usia lanjut.
Obat-Obatan yang Dapat Mempengaruhi Tidur
            Efek samping dari penghambat asetilkolinesterase yang digunakan sebagai lini terapi pada pasien dengan AD ialah mimpi yang terlihat nyata dan mimpi buruk, hal ini berkaitan dengan pemendekan fase laten tidur REM, peningkatan densitas fase REM, serta peningkatan durasi tidur fase REM.39 Penggunaan obat-obatan penghambat beta adrenergik berhubungan dengan supresi sekresi dari melatonin yang mana hal tersebut berdampak pada insomnia. Pseudoefedrin, suatu amin simpatomimetik yang digunakan untuk dekongestan nasal pada kasus rinitis alergi atau commmon cold, lebih sering berhubungan dengan kejadian insomnia dibandingkan dengan agen dekongestan lainnya. Kortikosteroid, medikamentosa yang sering diresepkan pada pasien dengan reaksi alergi, immunologi dan gangguan respirasi juga dapat menyebabkan terjadinya delirium dan insomnia.40. Penggunaan diuretik walaupun tidak menyebabkan gangguan pada sleep architecture, namun dapat menyebabkan insomnia sebagai akibat proses miksi berulang saat malam hari.


Pendekatan Terapi Non Farmakologis
Seriring dengan peningkatan risiko dan polifarmasi dari pemberian obat-obatan pada populasi lanjut usia, pendekatan terapi non farmakologis kini menjadi lini pertama dari gangguan tidur.
Cognitive Behavioral Theraphy (CBT)
Penggunaan CBT untuk insomnia telah dipelajari pada populasi dewasa tuaberdasarkan hipotesis dari insomnia yang terjadi sebagai akibat keyakinan yang bersifat disfungsional dan akibatnya terhadap aktivitas/kehidupan sehari-hari. Tujuan dari CBT ini ialah mengidentifikasi, menganalisis dan mengubah keyakinan tersebut.41
Sleep Hygiene
            Sleep Hygiene merupakan tekhnik edukasi dimana pasien diajarkan tentang efek dari pengaruh lingkungan dan tingkah laku terhadap tidur, demikian pula dengan ekspektasi yang beralasan terkait dengan pengaruh umur individu dan faktor komorbiditas terhadap tidur. Berbagai aspek dalam terapi ini antara lain menghindari konsumsi kafein dan nikotin 6 jam sebelum tidur, menghindari konsumsi alkohol dan makan-makanan berat saat mau tidur, menghindari aktivitas fisik berat saat mau tidur, meminimalisir paparan cahaya, temperatur panas dan kebisingan saat tidur.42
Kontrol Stimulus
            Tujuan dari kontrol stimulus ialah pengaturan ulang dari hubungan antara tempat tidur dan proses tidur itu sendiri. Pendekatan dari kontrol stimulus antara lain menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur dan berhubungan seks, pergi ke tempat tidur hanya bila kelelahan, keluar dari tempat tidur bila tidak dapat tertidur dalam 20 menit, serta bangun secara rutin pada waktu yang sama tiap harinya.43
Restriksi Tidur
            Pendekatan ini sebagai terapi insomnia meliputi pembatasan waktu tidur saat malam hari dan siang hari, dengan mengobservasi banyaknya waktu yang dihabiskan pasien di tempat tidur, pasien kemudian diatur mengenai jadwal/pola tidur dan berusaha untuk mempertahankan waktu tidur tersebut.44
Pendekatan Terapi Farmakologis
Melatonin
Pada pasien lanjut usia melatonin dapat menyebabkan penurunan periode latensi dari tidur, penurunan keadaan terjaga saat tidur, dan pergerakan ketika tidur. Terdapat bukti bahwa pemberian melatonin pada pasien yang terdiagnosis demensia dapat mengurangi gejala sundowning. Rekomendasi terkini dari penggunaan melatonin untuk gangguan tidur pada usia lanjut ialah penggunaan dosis terendah mungkin dalam bentuk formulasi Immediate Release sehingga dapat menyerupai sekresi fisiologis normal.45
Trazadone
            Trazadone merupakan agen anti insomnia yang sering digunakan baik pada pasien dengan atau tanpa depresi. Berbagai efek samping yang dapat terjadi pada populasi usia lanjut antara lain sedasi, dizziness, hipotensi ortostatik, aritmia, priapismus, dan ganggguan psikomotor. Trazadone relatif dapat ditolerir dibandingkan agen sedasi lainnya dan dapat menurunkan risiko dari efek antikolinergik pada jantung.46
Benzodiazepin
            Kelompok usia lanjut memiliki tingkat kerentanan yang lebih tinggi terhadap efek samping dari benzodiazepin, yang meliputi efek toleransi, penolakan, sedasi berlebihan, gangguan kognitif, dan risiko terjatuh. Rekomendasi penggunaan benzodiazepin pada usia lanjut meliputi penggunaan jangka pendek, dosis rendah, serta dianjurkan untuk menggunakan preparat obat dengan waktu paruh yang singkat.47
Hipnotik Nonbenzodiazepin
            Hipnotik non benzodiazepin seperti zolpidem, zaleplon, zopiclon, eszopiclon, merupakan obat yang sering digunakan pada kasus insomnia pada semua kelompok umur. Data penelitian yang tersedia menunjukkan penggunaan terapi ini dapat memperbaiki periode latensi dari tidur, kualitas tidur dan secara umum dapat ditolelir dengan baik pada kelompok usia lanjut.48
Antidepresan Sedatif
Antidepresan sedatif kadang digunakan sebagai terapi pada pasien dengan insomnia, terutama bila insomnia terjadi bersamaan dengan depresi. Antidepresan trisiklik kadang digunakan pada kasus tersebut, kendati demikian, pada populasi pasien usia lanjut, terapi ini memiliki efek samping yang cukup besar, meliputi mulut terasa kering, hipotensi postural, aritmia, peningkatan berat badan dan sempoyongan. Mirtazapin menunjukkan efek perbaikan dari efikasi tidur dan total durasi tidur pada pasien dengan depresi. Kendati demikian, data yang mendukung penggunaan mirtazapin pada gangguan tidur yang terjadi pada pasien nondepresi sangat sedikit.48
RINGKASAN
            Gangguan tidur pada usia lanjut memiliki tantangan tersendiri dalam mendiagnosis dan memberikan terapi. Penanganan gangguan tidur bersifat kompleks oleh karena resiko dari efek samping obat pada pendekatan farmakologis, sehingga pendekatan non farmakologis lebih diutamakan bila memungkinkan.

Readmore »

Jumat, 29 September 2017

BENJOLAN PADA LEHER

         Pasien sering bertanya tentang keluhan benjolan pada leher. Terkadang benjolan tersebut sangat membuat pasien khawatir. Apalagi pada zaman sekarang informasi yang beredar begitu luas dan semua orang bisa mengakses berbagai informasi, sehingga pasien mengetahui apa dampak yang terjadi jika benjolan tidak diobati.
       Kali ini saya mencoba menjabarkan bagaimana menghadapi keluhan benjolan pada leher.
Ada beberapa penyebab benjolan pada leher, misalnya infeksi dan tumor. Infeksi dapat berupa abses, selulitis, limfadenitis (peradangan pada kelenjar getah bening). Tumor dapat berupa tumor jinak dan tumor ganas (keganasan kelenjar getah bening).
      Perlu diketahui ada beberapa bagian tubuh yang terdapat pada leher. Ada kelenjar getah bening, ada kelenjar tiroid, pembuluh darah, trakea, dan tulang servikal. Namun, yang paling sering adalah benjolan yang berasal dari kelenjar getah bening dan yang berasal dari kelenjar tiroid.
    Untuk mengatahui lebih pasti apa jenis penyebab benjolan tersebut, perlu diketahui, benjolan tersebut berasal dari bagian tubuh yang mana pada leher. Misalnya untuk membedakan benjolan oleh karena pembesaran kelenjar tiroid, pasien disuruh menelan sambil benjolan diraba. Jika benjolan berasal dari kelenjar tiroid, biasanya benjolan tersebut berasal dari kelenjar tiroid. Sehingga, dipastikan lagi jenisnya apakah berupa nodul ataupun kista. Jika berupa nodul biasanya padat dan berbatas tegas, dan jika pada kista, perabaan dapat terasa lunak atau kistik. Kalaupun benjolan yang berasal dari kelenjar getah bening, maka benjolan tersebut biasanya tidak ikut gerak menelan.
   Pada benjolan yang berasal dari kelenjar getah bening, dapat disebabkan oleh infeksi atau peradangan saja, namun dapat juga disebabkan oleh keganasan kelenjar getah bening, misalnya limfoma maligna. Untuk lebih jelasnya biasanya, pasien dianjurkan oleh dokter untuk melakukan USG leher dan Aspirasi Jarum Halus (FNA/ Fine Needle Aspiration), ataupun biopsi.
      Pada benjolan yang berasal dari tiroid, dapat berupa nodul tiroid toksik dan non toksik. Jika nodul berupa nodul toksik artinya pasien pasien memiliki gejala-gejala klinis tirotoksikosis, berupa berdebar-debar, sering gemetar atau tremor, penurunan berat badan walaupun nafsu makannya tidak terganggu atau tinggi, dan jika diperiksakan hormon tiroidnya didapatkan hasil yang meningkat. Pada Nodul non toksik, biasanya tidak memiliki gejala, namun harus dipastikan benjolan jiank ataupun ganas. Oleh karena itu, biasanya dianjurkan untuk melakukan USG Tiroid, pemeriksaan hormon tiroid, dan FNA ataupun biopsi.
       Jika penyebab benjolan tersebut sudah ditegakkan, maka selanjutnya pasien akan diberikan terapi ataupun pengobatan yang sesuai dengan penyebab benjolan pada leher tersebut. Untuk lebih jelasnya, silahkan kunjungi dokter terdekat, untuk memastikan diagnosis dan pengobatannya.
Readmore »

ARTRITIS PSORIASIS

I.                  I.  PENDAHULUAN
Psoriasis adalah gangguan inflamasi kronis yang umumnya ditandai dengan plak eritematous berbatas tegas dengan sisik perak, meskipun penampakan lainnya dapat berupa gutata, pustular, eritroderma, palmoplantar, dan psoriasis kuku.[1]
Artritis psoriasisadalah penyakit kronis yang melibatkan peradangan jaringan sinovial sendi, kulit dan biasanya seronegatif untuk faktor reumatoid.Inflamasi kronis pada sendi berkembangsedikitnya 5% dari pasien denganpsoriasis. Hubungan antara psoriasis dan artritis pertama kali diperkenalkan pada pertengahan abad ke-19 dibedakan dengan artritis reumatoidsetelah tahun 1960-an.Karena kurangnya pemeriksaan biologis yang spesifik, ketepatan dalam mendiagnosis artritis psoriasis masih sulit.Kelainan yang paling sering ditemukanberupa oligoartritis seronegatif pada pasien dengan psoriasis. [1]

II.                EPIDEMOLOGI

Psoriasis mempengaruhi 2,5% dari populasi kulit putih Amerika, namuntidak banyak ditemukan di populasi Afro-Amerika dan penduduk asli Amerika.Artritis psoriasis diduga terjadi mencapai 1% dari populasi umum, dengan hasil survei yang menunjukkan bahwa sekitar 1 juta orang dewasa AS yang menderita penyakit. Sementara data epidemolgi artritis psoriasis di Indonesia belum ada[1]
Predileksi ras padaartritis psoriasis masih belum diteliti dengan baik. Namun, orang kulit putih lebih sering terkena artritis psoriasisdaripada orang dari kelompok ras lainnya.[2]
Rasio laki-laki dan perempuan denganartritis psoriasis adalah 1:1, dalam analisis cross-sectional dari populasi yang luas pasien dengan artritis psoriasis, pasien laki-lakilebih banyak ditemukan adanya keterlibatan aksial dan kerusakan sendi yang terlihat dengan radiografi, dan pasien perempuan lebih mungkin untuk mengalami gangguan kualitas hidup dan keterbatasan fungsi yang berat[3]

III.             ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Etiologi artritis psoriasis masih belum diketahui, Selain pengaruh genetik, faktor lingkungan dan imunologi dianggap berperan dalam berkembangnya dan berlangsungnya penyakit.Perkembangan eksaserbasi psoriasis dan artritis psoriasis pada pasien dengan immunodeficiency virus (HIV) dan defisiensi CD4 masih kontroversial. [4]
Faktor genetik memainkan peran penting dalam kerentanan terhadap psoriasis dan artritis psoriasis, sekitar 40% dari pasien dengan kondisi ini memiliki riwayat di dalam keluarga.[5]
Dalam membandingkan psoriasis dengan artritis psoriasis, telah ditemukan bahwa pada artritis psoriasisada keterkaitan yang lebih kuat dengan alel HLA-B daripada dengan alel HLA-C, sedangkan psoriasis (terutamapsoriasis onset baru) dikaitkan dengan HLA-C. [6]
Selain itu kadar serum immunoglobulin A (IgA) dan IgG lebih tinggi pada pasien artritis psoriasis, sedangkan tingkat IgM mungkin normal atau berkurang. Dengan mengidentifikasi kerentanan gen kemungkinan dapat membantu dalam memahami etiopatogenesis penyakit dan mengidentifikasi target terapi yang potensial.[6]
Karena 50% dari pasien dengan artritis psoriasisterbukti mengalami spondiloartropati, seringkali dikaitkan dengan Human Leukocyte Antigen (HLA-B27), artritis psoriasis juga telah diklasifikasikan padaspondiloartropati seronegatif.[7]
Penyakit sendi perifer terjadi pada 95% pasien dengan artritis psoriasis, sementara 5% lainnya, mengenai tulang aksial yang terjadi secara eksklusif. Terbukti dari sebuah penelitian menunjukkan bahwa artritis psoriasis lebih sering pada pasien dengan psoriasis berat dibandingkan pada mereka dengan kasus-kasus ringan. Jika hal ini benar,  tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa keparahan psoriasis berhubungan dengan sendi yang terkena.[8]
Artritis psoriasisyang terjadi pada pasien di atas usia 60 tahun (onset artritis psoriatis pada lansia) onsetnya lebih berat dan menghasilkan gambaran yang bersifat lebih destruktif daripada artritis psoriasis pada pasien yang lebih muda.Kejadianartritis psoriasis biasanya ditandai dengan flare dan remisi. Pola keterlibatan artritis psoriasis adalah sebagai berikut:
·         Artritis oligoartikular asimetris
·         Polyartritis simetris
·         Artropatiinterphalangeal distal
·         Artritis mutilans
·         Spondilitis dengan atau tanpa sakro-iliitis[8]

1.   Artritis oligoartikular asimetris
Jenis yang paling umum dari artritis psoriasis dimana jari tangan dan kaki biasanya terkena pertama kali, dengan peradangan pada tendon fleksor dan sinovium terjadi secara bersamaan, membuat tampakan jari "sosis" (daktilitis) dari jari tangan dan kaki. Sebuah sendi besar, seperti lutut, juga sering terlibat.Biasanya, kurang dari 5 sendi yang terkena pada satu waktu.Pola artritis asimetris ditunjukkan di bawah. [8]
Gambar 1: Pola artritis asimetris dari artritis psoriasis (deformitasfleksi). [8]

2.   Polyartritis simetris
Pola yang mirip artritis reumatoid ini telah diketahui sebagai salah satu jenis yang paling umum dari artritis psoriasis.Tangan, pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan kaki mungkin terlibat.Ini dibedakan dari RA berdasarkan adanyaketerlibatan sendi distal interphalangeal (DIP), asimetris, tidak adanya nodul subkutan, pemeriksaan faktor reumatoid (RF) yang negatif. Kondisi ini juga umumnya lebih ringan daripada RA, dengan sedikit deformitas. [8]
3.   Artropati sendi DIP
Meskipun keterlibatanDIPdianggap gejala klasik dan unik dariartritis psoriasis, itu terjadi hanya 5-10% pasien, terutama laki-laki.Keterlibatan kuku pada peradangan yang signifikan dari paronychia dan pembengkakan pada jari dapat terlihat jelas, kadang-kadang membuat tampakanartropati lebih sulit diketahui. [8]
4.   Artritis mutilans
Ini adalah bentuk yang jarang dari artritis psoriasis, yang ditemukan hanya 1-5% dari pasien (meskipun beberapa laporan menunjukkan bahwa artritis mutilans dapat terjadi pada 16% dari pasien dan mungkin separah artritis reumatoid).Dalam artritis mutilans, resorpsi tulang (osteolisis), peleburan tulang dalam sendi, pada temuan radiografi terlihat seperti "pensil-in-cup", kulit yang longgar menyebabkan ibu jari tangan yang mengalami mutilasi dapat ditarik lurus kembali disebut gerakan telescoping dari jari. (Artritis mutilansdapat dilihat pada gambar di bawah.) [8]
Gambar 2: Pola khas artritis psoriasis, yang berhubungan dengan gambaran radiografi jariberupa " pensil-in-cup ".[8]


Gambar 3 : Artritis psoriasis berat menunjukkan keterlibatan sendi interphalangeal distal, deformitas berupa fleksi bagian distal, dan telescoping dari jari ketiga, keempat, dan kelima kiri akibat kerusakan jaringan sendi. [8]

5.      Spondilitis dengan atau tanpa sakro-iliitis
Terjadi pada sekitar 5% dari pasien dengan artritis psoriasis dan didominasi oleh laki-laki.Bukti klinis spondilitis dan/atau sakro-iliitis dapat terjadi bersamaan dengan subkelompok lain dari artritis psoriasis.Spondylitis dapat terjadi tanpa bukti radiologis sakro-ilitis, yang cenderung asimetris, atau sakro-ilitis tanpa gejala klasik dari kekakuan pagi di punggung bawahmungkin memberikan gambaran bermakna pada pemeriksaan radiologis.Dengan demikian, korelasi antara gejala dan tanda-tanda radiologis sakro-ilitis bisa tidak berhubungan.           Keterlibatan tulang belakang berbeda dari yang diamati pada ankylosing spondylitis. Sendi atlantoaxial mungkin terlibat dengan erosi odontoid dan subluksasi (dengan komplikasi neurologis).Terapi dapat membatasi subluksasi terkait dengan disabilitas.Gambaran radiologis yang tidak biasa ditemukan mungkin ada, seperti sindesmofit nonmarginal asimetris yang khas, osifikasi paravertebral, dan, yang kurang umum berupa fusi tulang belakang dengan kalsifikasi diskus. [8]

IV.             DIAGNOSIS
Karena kurangnya pemeriksaan biologis yang spesifik, ketepatan dalam mendiagnosis artritis psoriasis masih sulit. Kelainan yang paling sering ditemukanberupa oligoartritis seronegatif pada pasien dengan psoriasis. Keterlibatan distal sendi dan artritis mutilans jarang ditemukan, namun khas membedakan keduanya. (Gambar di bawah ini membandingkan lokasi keterlibatan artritis psoriasis dengan artritis reumatoid.Gambar 5 dan 6 menunjukkan kelainan sendi distal padaartritis psoriasis.)[7]


Gambar 4: Perbandingan antara lokasi dari kelainan di kedua tangan dan kaki pada artritis psoriasis danartritisreumatoid.[8]
Gambar 5: Artritis psoriasispadas endi distal phalangeal. [8]



Gambar 6: Artritis psoriasis melibatkan sendi distal phalangeal. [8]

1.      Gejala Klinis
Dalam beberapa kasus, pasien mungkin hanya mengalami kekakuan dan nyeri, dengan sedikit temuan objektif. Pada kebanyakan pasien, gejala muskuloskeletal sangat berbahaya saat onset, namun onset akut telah dilaporkan pada sepertiga dari semua pasien.[8]
Temuan pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut:
·         Enthesopathy atau enthesitis, yang mencerminkan peradangan pada sisipan tendon atau ligamen ke dalam tulang, diamati lebih sering pada pelekatan tendon achilles dan fascia plantar pada kalkaneus
·         Daktilitis terlihat pada sebanyak 35% pasien
·         Lesi kulit meliputi plak bersisik dan eritematosa, pustula dan eritroderma.
·         Psoriasis dapat terjadi di tempat tersembunyi, seperti kulit kepala (di mana psoriasis sering disalahartikan untuk ketombe), perineum, celah intergluteal, dan umbilicus
·         Perubahan kuku pada pasien psoriasis[8]
Kriteriadiagnosis yangsederhana dan sangat spesifik untuk artritis psoriasis, memiliki sensitivitas dan spesifisitas 98,7% dan 91,4%. [9]
Kriteria diagnosis untuk artritis psoriasis (CASPAR) terdiri dari adanya penyakit inflamasi sendi dengan minimal 3 poin dari kriteria berikut [9]
·         Psoriasis(Skor 2)
·         Riwayat psoriasis (dengan tidak adanya psoriasis saat ini, Skor 1)
·         Riwayat keluarga dengan psoriasis (tanpa adanya psoriasis saat ini dan riwayat psoriasis, dskor 1)
·         Daktilitis (skor 1)
·         Pembentukan tulang barujuxta-artikular (skor 1)
·         RF negatif (skor 1)
·         Distrofi kuku (skor 1)

2.      Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada tes diagnostik khusus untuk artritis psoriasis. Kelainan laboratorium yang paling khas pada pasien adalah sebagai berikut [10]
·         Peningkatan laju endap darah (LED) dan kadar protein C-reaktif
·         Faktor reumatoid negatif pada 91-95% pasien
·         Pada 10-20% pasien dengan kelainan kulit, kadar asam urat serum dapat meningkat
·         Kadar rendah kompleks imun yang beredar telah terdeteksi pada 56% pasien
·         Kadar imunoglobulin serum meningkat pada dua pertiga pasien
·         Cairan sinovial bersifat inflamasi, dengan jumlah sel berkisar antara 5000-15,000 / μL dan dengan lebih dari 50% sel menjadi leukosit polimorfonuklear

3.      Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi telah membantu membedakan artritis psoriatis dari penyebab poliartritis lainnya. [12]
Kelainan radiografi berikut ini menunjukkan adanya artritis psoriatis:
·         Deformitas  pensil-in-cup (terlihat pada gambar di bawah)
Gambar 7 : Artritis mutilans (yaitu, " pensil-in-cup " deformities).[12]

·         Penyempitan ruang di sendi interphalangeal, kemungkinan dengan ankylosis
·         Meningkatnya ruang sendi di sendi interphalangeal akibat kehancuran
·         Fleksibel periostitis
·         Bilateral, asimetris, pembengkakan jaringan lunak.
·         Syndesmophytes asimetris yang besar, non-marginal, unilateral, asimetris ( discus intervertebralis, terlihat pada gambar di bawah) di tulang belakang, leher rahim, toraks, dan lumbal [12]
Gambar 8: Radiografi lateral tulang belakang servikal menunjukkan syndesmophytes pada tingkat C2-3 dan C6-7,[12]

Dengan pemeriksaan MRI
·         Terutama sensitif untuk mendeteksi sinovitis, radang usus, dan erosi sakro-iliitis, Bisa juga digunakan dengan gadolinium untuk meningkatkan kepekaan
·         Dapat menunjukkan peradangan pada sendi kecil di tangan, yang melibatkan ligamen dan jaringan lunak di sekitar kapsul sendi, temuan yang tidak terlihat pada orang dengan RA[12]

V.                PENATALAKSANAAN
Pengobatan artritis psoriasisditujukan untuk mengendalikan proses inflamasi. Meskipun tidak ada korelasi yang jelas antara peradangan sendi dan kulit pada setiap pasien, penyakit kulit dan sendi sering harus diobati secara bersamaan.
Berdasarkan bukti dari tinjauansistematis dariliteratur dan pendapat ahli, European League Agains Rheumatism (EULAR) mengembangkan 10rekomendasi pengobatan, 5 prinsip menyeluruh, dan agenda penelitian untuk artritis psoriasis. Rekomendasi adalah sebagai berikut [17]:
·         Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) dapat diberikan untuk meringankan tanda dan gejala muskuloskeletal
·         Pengobatan dengan DMARDs (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs)misalnya, methotrexate, sulfasalazine, dan leflunomideharus dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit tahap awal.
·         Pasien dengan Artritis psoriasis aktif juga memiliki gejala kulit psoriasis, pilihan obat yangdiberikan yaitu methotrexate atau DMARD lain yang juga efektif terhadap psoriasis.
·         Terapi tambahan dengan injeksi kortikosteroid lokal harus dipertimbangkan; penggunaan steroid sistemiksecara hati-hati, jika diberikan pada dosis efektif terendah, juga dapat dipertimbangkan
·         Jika artritis psoriasis aktif yang gagal berespon secara adekuat terhadap 1 atau lebih sintetik, DMARDs (misalnya, metotreksat) danterapi tumor necrosis factor (TNF)-inhibitor harus digunakan
Farmakoterapi
Penggunaan obat anti inflamasi non steroid (NSAID) dan DMARDs. Meskipun terapi tradisional terdiri dari NSAID dan injeksi kortikosteroid local cukup membantu, DMARDs diberikan untuk kasus yang resisten NSAID, ditemukan bahwa 40% pasien dapat berlanjut menjadi erosi dan menunjukkan bahwa pengobatan dini dan lebih agresif dengan DMARDs dapat dibenarkan.DMARDs termasuk methotrexate, sulfasalazine, siklosporin, dan leflunomide, serta agen biologis (misalnya, obat anti-TNF-alpha, interleukin-12 [IL-12], IL-17, atau IL-23 antibodi monoklonal). [14.15]
Food and Drug Administration (FDA) dan Uni Eropa menyetujui ustekinumab, sebuah IL-12/23 inhibitor, untuk pengobatan artritis psoriasisaktif pada orang dewasa yang tidak merespon secara adekuatterhadap pengobatan sebelumnya dengan DMARDs nonbiologis. Obat ini telah disetujui di Eropa dan Amerika Serikat untuk pengobatan psoriasis sedang sampai berat pada orang dewasa.[16]
Food and Drug Administration (FDA) juga menyetujui TNF inhibitor certolizumab untuk pengobatan psoriasisartritisaktif pada orang dewasa. Certolizumab mengurangi progresi darigambaran radiografi dan manifestasi pada kulit. [17]
Apremilast, juga telah disetujui untuk pengobatan Artritis psoriasisaktif. Ini merupakan Phosphodiesterase-4 (PDE4) inhibitor yang spesifik untuk siklik adenosin monofosfat (cAMP)[21]
Pada pasien dengan peradangan kulit yang berat, obat-obatan seperti methotrexate, turunan asam retinoat, dan psoralen ditambah terapi dengan cahya ultraviolet (UV) harus dipertimbangkan.Agen ini telah terbukti memperbaiki manifestasi klinispada kulit dan sendi.[17]
Injeksi intra-artikular padasendi yang meradang dengan kortikosteroid mungkin sangat efektif pada beberapa pasien. Jika penyakit kulit terkontrol baik dengan obat topikal, penyakit sendi dapat diobati dengan berbagai lini kedua, Sulfasalazine dan siklosporin yang merupakanlini kedua DMARDs menjadi perhatian khusus dalam pengelolaan artritis psoriasis.Meskipun obat ini dapat mengontrol peradangan akut pada orang dengan artritis psoriasis, mereka belum membantu dalam mengatasiprogres dari kerusakan klinis dan radiologis.Dengan demikian, penyakit ini harus diobati lebih awal untuk mencegah kerusakan yang mungkin terjadi sebagai akibat dari artritis psoriasis.[17]
Siklosporin tampaknya menjadi agen efektif untuk pengobatan psoriasis dan artritis psoriasis. Perhatian utama penggunaan obat ini adalah toksisitasnya, terutama efek nefrotoksisitas, serta hipertensi.[17]
Terapi kombinasi (misalnya, methotrexate / sulfasalazine, methotrexate / cyclosporine) mungkin lebih efisien pada beberapa pasien.[18]
Agen lain yang telah dicoba untuk terapiartritis psoriasisnamun efisiensinyamasih tidak terbukti adalah sebagai berikut:
·         Vitamin D-3
·         Bromocriptine
·         Peptida T
·         Minyak ikan
Antimalaria, terutama hydroxychloroquine, biasanya dihindari pada pasien dengan psoriasis.Begitu juga kortikosteroid sistemik biasanya dihindari karena kemungkinan efek rebound penyakit kulit dapat terjadi[13]

Rehabilitasi

Program perawatan rehabilitasi untuk pasien dengan artritis psoriasisbersifat individual dan harus dimulai sedini mungkin. Program tersebut harus mempertimbangkan penggunaan berikut:
·         Latihan: pasif, aktif, peregangan, penguatan, dan daya tahan
·         Modalitas: perawatan panas dan dingin dapat mengurangi rasa sakit sementara dan mengurangi pembengkakan sendi; perawatan tersebut termasuk berendam dalam bak hangat atau menempatkan kompres hangat atau kompres dingin pada sendi yang sakit
·         Orthotics: ekstremitas atas dan bawah, tulang belakang
·         Alat bantu untuk berjalan dan perangkat adaptif untuk perawatan diri: termasuk modifikasirumah dan mobil
·         Edukasi tentang penyakit, teknik konservasi energi, dan perlindungan sendi
·         Menyesuaikan pekerjaan yang memungkinkan
Dengan memerhatikanitem diatas, istirahat yang berkepanjangan harus dihindari untuk mencegah efek buruk dari imobilitas.

Intervensi Bedah

Saat ini, tidak ada studi prospektif yang menangani intervensi bedah pada pasien dengan artritis psoriasis.Pasien sakit berat atau dengan kontraktur yang signifikan mungkin untuk dilakukan intervensi bedah.Pengobatan harus ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit atau meningkatkan fungsional dan produktivitas pasien.
Penggantian sendi dan terapi rekonstruksi kadang-kadang diperlukan. Sebagian besar penggantian sendi pinggul dan lutut telah berhasilpada pasien dengan artritis psoriasis. Artrodesis dan artroplasti juga telah digunakan pada sendi, seperti sendi interphalangeal proksimal dari ibu jari. .[13]

VI.             PROGNOSIS

Meskipun artritis psoriasis awalnya dianggap relatif ringan, sebanyak 40% pasien dapat berkembang menjadi erosif dan radang.Dari pasien yang diamati dalam rawat jalan artritis psoriasissecara klinis, 7% diperlukan operasi musculoskeletal, [19]
Meskipun penelitian kohort dari Inggris menunjukkan tidak adanya peningkatan mortalitas di antara 453 pasien dengan artritis psoriasis dibandingkan dengan populasi umum, hasil penelitian lain menunjukkan bahwa artritis psoriasis dikaitkan dengan tingginya risiko yang signifikan dari hipertensi, obesitas, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipe 2, dan penyakit kardiovaskular daripada psoriasis tanpa artritis. [20,21,23]

VII.          DIAGNOSIS BANDING
Artitis psoriasis perlu dibedakan terutama dari spondiloartropati lain dan artritis reumatoid. Kelainan tulang belakang tidak seberat pada spondylitis ankilosa dan timbul pada usia yang lebih tua (>30 tahun) perbedaan lain adalah kelainan psoritik pada kulit dan kuku, riwayat psoriasis pada keluarga dan kelainan radiologis yang tidak simetris [26].
Adanya daktilitis dan entesitiskelainan psoriasis pada kulit dan kuku, riwayat psoriasis pada keluarga, terkenanya sendi DIP, faktor reumatoid yang negative, kelainan tulang belakang atau sakro-ilitisdan adanya pembentukan tulang baru atau ankilosis tulang yang tampak pada pemeriksaan radiologis dapat membantu membedakannya dari atritis reumatoid. lebih sulit membedakan artritis psoriatik dari spondiloartropati seronegatif lain. [21, 22].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VIII.       KESIMPULAN

·         Artritis psoriasis adalah inflamasi kronis pada sendi yang berkembang sedikitnya 5% dari pasien dengan psoriasis.
·         Etiologi artritis psoriasis masih belum diketahui, tetapi banyak informasi telah dikumpulkan.Selain pengaruh genetik, faktor lingkungan dan imunologi dianggap berperan dalam berkembangnya dan berlangsungnya penyakit.
·         Pengobatan artritis psoriasisditujukan untuk mengendalikan proses inflamasi. Meskipun tidak ada korelasi yang jelas antara peradangan sendi dan kulit pada setiap pasien, penyakit kulit dan sendi sering harus diobati secara bersamaan.
·         Regimen pengobatan meliputi penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan DMARDs. DMARDs meliputi berikut : Metotreksat, Sulfasalazine, Siklosporin, Leflunomide, agen biologis, seperti obat anti-TNF-alpha dan untuk beberapa kasus berat membutuhkan tidakan pembedahan dan latihan Fisik.
·         Meskipun artritis psoriasis awalnya dianggap relatif ringan, sebanyak 40% pasien dapat berkembang menjadi erosif. Dari pasien yang diamati dalam rawat jalan artritis psoriasissecara klinis, 7% diperlukan operasi musculoskeletal.

Readmore »