TERAPI REHIDRASI ORAL SOLUTION PADA DEMAM BERDARAH DENGUE

I.  PENDAHULUAN

Dengue merupakan penyakit infeksi virus dengan perantara vektor nyamuk yang meluas sangat cepat di seluruh dunia. Dalam 50 tahun terakhir, insidensinya meningkat hingga 30 kali lipat disertai peningkatan ekspansi geografik ke negara-negara baru dan pada dekade ini, berkembang dari kehidupan perkotaan hingga pedesaan. Diestimasikan bahwa 50 juta infeksi dengue terjadi tiap tahunnya dan hampir 2,5 miliar individu yang tinggal di negara-negara endemik dengue.¹

Gambar 1. Negara-negara yang berada dalam risiko transmisi penyakit dengue¹

Hingga kini, tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, namun prinsip utama terapi adalah terapi suportif, utamanya terapi rehidrasi dengan pemantauan yang ketat. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap terjaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna. Dalam pemberian terapi cairan harus sesuai, bila kurang, akan berakibat terjadinya syok dan dapat tidak tertolong, dan bila berlebihan dapat menyebabkan volume overload.^1,2,4

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dan sindrom renjatan dengue.^2,4

I.1. Epidemiologi

            Insidensi dengue telah meningkat beberapa kali lipat dalam lima dekade terakhir pada tingkat yang perlu diwaspadai (Rajapakse, 2012). Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.²

I.2. Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang merupakan anggota genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x10⁶. Virus ini memiliki 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak.^1-3

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).³

I.3. Patogenesis

Teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory).²

Gambar 2. Hipotesis Infeksi Sekunder ²

Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte, 1977 (gambar 2), sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena bertempat di limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa.^2,3

I.4.  Bahaya Demam Berdarah Dengue

Tanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase perjalanan penyakit infeksi dengue, seperti berikut :

·         Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa transisi ke fase demam/sejalan dengan proses penyakit.

·         Muntah yang menetap, tidak mau minum.

·         Nyeri perut hebat.

·         Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak.

·         Perdarahan:epistaksis, melena, hematemesis, menstruasi yang hebat, urine warna gelap (hemoglobinuria)/hematuria.

·         Pusing/perasaan ingin terjatuh.

·         Pucat, tangan-kaki dingin dan lembab.

·         Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam.⁵

I.5. Peranan Rehidrasi Oral

Larutan rehidrasi oral digunakan untuk penggantian oral elektrolit dan cairan pada pasien dengan dehidrasi. Dosis larutan rehidrasi oral harus disesuaikan dengan individu berdasarkan tingkat keparahan kondisi. Tujuan awal pengobatan adalah untuk merehidrasi pasien, dan selanjutnya, untuk mempertahankan hidrasi dengan mengganti kehilangan cairan  lebih lanjut. Harus diberikan sesering mungkin untuk orang-orang dengan mual dan anoreksia. Larutan rehidrasi oral atau jus buah dapat diberikan untuk mencegah ketidakseimbangan elektrolit.⁶

                  

II. FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

II.1. Komposisi Cairan Tubuh

  Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu:cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel, sedangkan cairan transeluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.⁷ 

                                            Gambar 3 : Komposisi Cairan Tubuh Manusia ⁷

Cairan tubuh menempati kompartmen intrasel dan ekstrasel. 2/3 bagian dari cairan tubuh berada di dalam sel (cairan intrasel/CIS) dan 1/3 bagian berada di luar sel (cairan ekstrasel/CES). CES dibagi cairan intravaskuler atau plasma darah yang meliputi 20% CES atau 15% dari total berat badan, dan cairan intersisial yang mencapai 80% CES atau 5% dari total berat badan. Selain kedua kompatmen tersebut, ada kompartmen lain yang ditempati oleh cairan tubuh, yaitu cairan transel. Namun volumenya diabaikan karena kecil, yaitu cairan sendi, cairan otak, cairan perikard, liur pencernaan, dll. Ion Na⁺ dan Cl^- terutama terdapat pada cairan ektrasel, sedangkan ion K⁺ di cairan intrasel. Anion protein tidak tampak dalam cairan intersisial karena jumlahnya paling sedikit dibandingkan dengan intrasel dan plasma.⁷

II.2.  Pergerakan Cairan Tubuh

Cara Perpindahan Cairan Tubuh :

1.      Difusi.

Difusi merupakan bercampurnya molekul-molekul dalam cairan, gas, atau zat padat secara bebas atau acak. Proses difusi dapat terjadi bila dua zat bercampur dalam sel membran. Dalam tubuh proses difusi air, elektrolit dan zat-zat lain terjadi melalui membran kapiler yang permeabel. Kecepatan proses difusi bervariaasi tergantung faktor ukuran molekul, konsentrasi cairan, dan temperatur cairan.

2.      Osmosis.

Osmosis adalah proses perpindahan zat ke larutan lain, melalui membran semi permeabel biasanya terjadi dari larutan  dengan konsentrasi yang kurang pekat ke larutan dengan konsentrasi lebih pekat. Solut adalah zat pelarut, sedang solven adalah larutannya. Air merupakan solven, sedang garam adalah solut. Proses osmosis ini adalah penting dalam pengaturan keseimbangan cairan ekstra dan intrasel.

3.      Transpor Aktif.

Proses perpindahan cairan tubuh dapat menggunakan mekanisme transpor aktif. Transpor aktif merupakan  gerak zat yang akan berdifusi dan berosmosis. Proses ini penting untuk mempertahankan natrium  dalam cairan intra dan ekstrasel.⁸

II.3.   Peranan dan Fungsi Ion serta Elektrolit

Beberapa contoh kation dalam tubuh adalah Natrium (Na⁺),Kalium (K⁺), Kalsium (Ca²⁺), Magnesium (Mg²⁺). Sedangkan anion adalah Klorida (Cl^-), HCO3-, H₃PO4,SO⁴- Dalam keadaan normal, kadar kation dan anion  ini sama besar sehingga potensial listrik cairan tubuh bersifat netral. Pada cairan ektrasel(cairan diluar sel),  kation utama adalah Na⁺, sedangkan anion utamanya adalah Cl^- Sedangkan di intrasel (di dalam sel) kation utamanya adalah kalium (K⁺). Disamping sebagai pengantar aliran listrik, elektrolit juga mempunyai banyak manfaat, tergantung dari jenisnya. Contohnya :

-          Natrium (Na⁺).

Fungsinya sebagai penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan volume ekstra sel. Ion natrium didapat dari saluran pencernaan, makanan atau minuman kemudian masuk ke dalam cairan ekstrasel melalui proses difusi. Pengeluaran ion natrium melalui ginjal, pernapasan, saluran pencernaan dan kulit. Pengaturan konsentrasi ion natrium dilakukan oleh ginjal, jika konsentrasi natrium serum menurun maka ginjal akan mengeluarkan cairan sehingga konsentrasi natrium akan meningkat. Sebaliknya jika terjadi peningkatan konsentrasi natrium serum maka akan merangsang pelepasan ADH sehingga ginjal akan menahan air. Jumlah normal 135-148 mEq/Lt.

-          Kalium (K⁺).

Fungsinya mempertahankan membran potensial elektrik dalam tubuh. Kation yang paling banyak pada intraseluler. Ion kalium 98% berada pada cairan intasel, hanya 2% berada pada cairan ekstrasel. Kalium dapat diperoleh melalaui makanan seperti daging, buah-buahan dan sayuran. Jumlah normal 3,5-5,5 mEq/Lt.

-          Klorida (Cl^-).

Fungsinya mempertahankan tekanan osmotik, distribusi air pada berbagai cairan tubuh dan keseimbangan anion dan kation dalam cairan ekstrasel.

-       Kalsium (Ca²⁺)

Kalsium merupakan ion yang paling banyak dalam tubuh, berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.

-        Magnesium (Mg²⁺)

Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk aktivitas enzim. Sumber magnesium didapat dari makanan seperti sayuran hijau, daging dan ikan.Nilai normalnya sekitar 1,5-2,5 mEq/lt.

-       Bikarbonat (HCO₃ˉ ).

HCO₃adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan ekstra sel dan intrasel dengan fungsi utama adalah regulasi keseimbangan asam basa. Natrium Bikarbonat diatur oleh ginjal.

-        Fosfat ( H₃PO⁴).

Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskular, metabolisme karbohidrat, pengaturan asam basa. Pengaturan oleh hormon paratiroid.⁹

III. PERANAN LARUTAN REHIDRASI ORAL (LRO).

III.1.   Pertukaran / Pergerakan Cairan dan Elektrolit Oral pada DBD

Pada Demam berdarah dengue, terbentuk kompleks antibodi dalam sirkulasi darah, terjadi pengaktifan sistem komplemen dan dilepaskannya anafilatoksin C3a, dan C5a, melepaskan histamin yang bersifat vasoaktif, permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.¹⁰

III.2.   Sumber Cairan Internal dan Eksternal

Cairan dalam tubuh terdiri dari 60% cairan yang berasal dari air (asupan cairan eksternal), 30% dari makanan padat, dan 10% dari hasil metabolisme di dalam tubuh. Cairan internal bersumber dari hasil katabolime glukosa yang memiliki produk akhir berupa karbondioksida dan air. Sedangkan sumber cairan eksternal berasal dari asupan cairan langsung dan air yang terkandung dalam bahan makanan, atau dari cairan yang diinfuskan secara intravena. ¹¹

 Cairan eksternal terdiri dari cairan tubuh total :

1)      Cairan interstitiel: bagian cairan ekstra sel yang ada diluar pembuluh darah dan plasma darah.

2)      Cairan transeluler, cairan yang terdapat pada rongga khusus seperti dalam pleura, perikardium, cairan sendi, cairan serebrospinalis.¹¹

III.3. Komposisi Larutan Rehidrasi Oral (LRO) yang Ideal

Tabel 1. Formula Larutan Rehidrasi Oral Menurut WHO dan      UNICEF, Desember 2006 : ¹²

Komposisi dalam Gram/Liter		%	Komposisi dalam mmol/Liter
Natrium Klorida	2,6	12.683	Natrium	75
Glukosa, anhidrat	13,5	65.854	Klorida	65656  65
Kalium Klorida	1,5	7,317	Glukosa,anhidrat	75
Trisodium sitrat, anhidrat	2,9	14,146	Kalium Sitrat	20 10
Total	20,5	100,00	Total Osmolaritas	245

Aspek yang paling penting adalah menjaga hidrasi yang adekuat dan keseimbangan elektrolit selama episode akut. Hal ini dilakukan dengan rehidrasi oral, yang harus dilakukan pada semua pasien, kecuali tidak dapat minum atau diare hebat yang membahayakan jiwa, maka memerlukan rehidrasi intravena. Idealnya cairan rehidrasi oral harus terdiri dari : 3,5 gram natrium klorida, 2,5 gram natrium bikarbonat, 1,5 gram kalium klorida dan 20 gram glukosa/liter air. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket yang mudah disiapkan dengan dicampur air. Jika sediaan dalam komersial tidak ada, cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam, ½ sendok teh baking soda, dan 2-4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. Pasien harus minum cairan tersebut sebanyak mungkin sejak merasa haus pertama kalinya.¹³

Adanya muntah bukan merupakan kontraindikasi pemberian ORS, kecuali jika ada obstruksi usus, ileus, atau kondisi abdomen akut, maka rehidrasi secara intravena menjadi alternatif pilihan. Defisit cairan harus segera dikoreksi dalam 4 jam dan ORS harus diberikan dalam jumlah sedikit tetapi sering, untuk meminimalkan distensi lambung dan refleks muntah. Secara umum, pemberian ORS sejumlah 5 mL setiap menit dapat ditoleransi dengan baik. Jika muntah tetap terjadi, ORS dengan NGT (nasogastric tube) atau NaCl 0,9% 20-30 mL/kgBB selama 1-2 jam dapat diberikan untuk mencapai kondisi rehidrasi. Saat pasien telah dapat minum atau makan, asupan oral dapat segera diberikan. Dehidrasi ringan biasanya cukup dengan mengkomsumsi banyak cairan ditambah dengan pemberian Cairan Rehidrasi oral (CRO) atau ORALIT. CRO diberikan sebanyak 15-20 ml/kgBB/jam. Untuk mengganti cairan yang hilang. Makanan tidak perlu dibatasi karena pemberian makanan akan mempercepat penyembuhan. ¹⁴

III.4. Sistem Skoring Menghitung Dehidrasi :

Derajat dehidrasi dapat dihitung dengan menggunakan skor WHO dibawah ini: 

                                                          Tabel 2. Derajat Dehidrasi : ¹⁵

Yang dinilai	SKOR
	1	2	3
Keadaan umum	Baik	Lesu/haus	Gelisah, lemas, mengantuk hingga syok
Mata	Biasa	Cekung	Sangat cekung
Mulut	Biasa	Kering	Sangat kering
Pernapasan	< 30 x/menit	30-40 x/menit	> 40 x/menit
Turgor	Baik	Kurang	Jelek
Nadi	< 120 x/menit	120-140 x/menit	> 140 x/menit

        

         Skor :   6                     : tanpa dehidrasi

                7 – 12              : dehidrasi ringan-sedang

                      ≥ 13                 : dehidrasi berat.¹⁵

III.5. Indikasi Larutan Rehidrasi Oral :

LRO diindikasikan pada DBD dehidrasi ringan-sedang yang masih mampu mentoleransi asupan cairan peroral dan tanpa disertai muntah hebat. ^16,17

III.6. Efek samping akibat penggunaan LRO :

Efek sampingnya bisa termasuk muntah, tingginya kadar natrium dan kalium dalam darah. Jika muntah terjadi disarankan agar penggunaan dijeda selama 10 menit dan kemudian dimulai secara bertahap. Formulasi yang dianjurkan mengandung sejumlah natrium klorida, natrium sitrat, kalium klorida, dan glukosa.¹⁸

IV. RINGKASAN

Larutan rehidrasi oral digunakan untuk penggantian oral elektrolit dan cairan pada pasien dengan dehidrasi. Dosis larutan rehidrasi oral harus disesuaikan dengan individu berdasarkan berat badan dan tingkat keparahan kondisi.

Pada Demam berdarah dengue, terbentuk kompleks antibodi dalam sirkulasi darah, terjadi pengaktifan sistem komplemen dan dilepaskannya anvilaktokain C3a, dan C5a, melepaskan histamin yang bersifat vasoaktif, permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Larutan Rehidrasi Oral : Natrium 75 mmol/L, klorida 65 mmol/L, glukosa anhidrat 75 mmol/L, kalium  20 mmol/L, dan sitrat 10 mmol/L = 245 mmol/L. Larutan rehidrasi oral seperti jus buah bisa diberikan untuk mencegah ketidakseimbangan elektrolit.

Adanya muntah bukan merupakan kontraindikasi pemberian ORS, kecuali jika ada obstruksi usus, ileus, atau kondisi abdomen akut, maka rehidrasi secara intravena menjadi alternatif pilihan.

Secara umum, pemberian ORS sejumlah 5 mL setiap menit dapat ditoleransi dengan baik. Jika muntah tetap terjadi, ORS dengan NGT (nasogastric tube) atau NaCl 0,9% 20-30 mL/kgBB selama 1-2 jam dapat diberikan untuk mencapai kondisi rehidrasi.